Dotazník

PriezviskoMenoDátum narodeniaNárodnosťBydlisko (celá adresa)Príbuzní (meno, vzťah, adresa bydliska, telefonický kontakt)Orientácia v osobe, v priestore, v čase orientovaný/á
dezorientovaný/á
Presun v priestore samostatne
s pomocou
odkázaný/á na presun druhou osobou
Pohyblivosť uloží sa na lôžko a vstane z neho bez pomoci
pomoc pri uložení na lôžko a postavení
sa z neho alebo pri posadení sa na stoličku, postavení sa zo stoličky
Používa kompenzačné pomôcky zubná protéza horná, dolná
barle
korzet
načúvací strojček
okuliare
iné (uveď aké)
Bolesť sťažuje sa na bolesť zriedka
sťažuje sa na bolesť pravidelne
užíva lieky na zmiernenie bolesti
miesto bolesti (napíš kde) kĺby
Osobná hygiena samostatný (vojde do vane a vyjde z nej bez pomoci)
vyžaduje pomoc pri umývaní (určité časti tela)
úplná nesamostatnosť pri hygiene
Obliekanie vezme si šaty a oblečie sa bez pomoci
potrebuje pomoc pri obliekaní
niektorých častí odevu, obuvi
nevie sa sám obliecť
Používanie toalety ide na toaletu, utrie sa a oblečie bez pomoci
pomoc pri ceste na toaletu, pri utieraní, obliekaní
neschopný ísť na toaletu
Vylučovanie ovláda správne a úplne vyprázdňovanie močového mechúra a čriev
je občas inkontinentný
používa katéter, je úplne inkontinentný
Používa pomôcky pre inkontinentných áno, aké
nie
Stravovanie stravuje sa sám bez pomoci
naje sa sám, pri niektorých úkonoch potrebuje pomôcť
pomoc pri stravovaní, kŕmenie
zje aj tuhú stravu (rezeň, zemiaky...)
potrebuje jedlo nadrobno nakrájať
potrebuje jedlo pomlieť
napije sa z pohára
napije sa z fľaše 0,33l
používa slamku, cumlík
Ovocie, zelenina zje v celku
pokrájať na drobné kúsky
rozmixovať
Mlieko, mliečne výrobky všetko
iba syry, maslo, tvaroh
iba jogurty
Udržiavanie svojho okolia udržiava si poriadok sám alebo s občasnou pomocou pri ťažkých prácach
vykonáva jednoduchšie denné práce, nedostatočne udržiava čistotu
potrebuje pomoc pri každodenných činnostiach
nezúčastňuje sa na žiadnej činnosti spojenej s udržiavaním okolia
Nálada kľudný/á
úzkostný/á
zlostný/á
bojazlivý/á
netrpezlivý/á
euforický/á
vzrušený/á
podráždený/á
Spánok spí dobre
v noci sa často budí
zaspáva po užití lieku na spanie
často v noci blúdi
ZáľubyZadajte overovací kód z obrázka

nečitateľný obrázok?